【中华神外】名医讲堂| 兰青教授：颅内动脉瘤的手术治疗技术
神外资讯【中华神外】专栏每周回顾数篇《中华神经外科杂志》专业文章，今天刊登的《颅内动脉瘤的手术治疗技术》来自杂志2015年第6期的名医讲堂，作者为苏州大学附属第二医院神经外科主任兰青教授。
兰青 教授
苏州大学附属第二医院神经外科主任
中华医学会神经外科学分会常委
兰青，主任医师、教授、博士生导师，现任苏州大学附属第二医院神经外科主任，中华医学会神经外科学分会常委，中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会常委，江苏省医学会神经外科学分会主任委员，苏州市医学会神经外科专业委员会主任委员，亚洲神经外科学会执行委员，世界神经外科联合会脑血管病治疗委员会委员及神经内镜委员会委员，国际微创神经外科学会委员，并受聘为日本昭和大学神经外科客座教授。先后荣获卫生部有突出贡献的中青年专家、全国先进工作者、江苏省优秀医学重点人才、苏州市十佳科技魅力人物、苏州市十大杰出青年等称号，享受国务院特殊津贴。
颅内动脉瘤是严重危害人们健康的一种疾患，在健康人群的发生率可高达4%～6%，尽管在诊断和治疗方面已经有了很大进步，但动脉瘤一旦破裂，其致残率、病死率仍然很高，该病总病死率约为40%~50%。因此，颅内动脉瘤的早发现、早治疗对脑血管病的防治至关重要。
颅内动脉瘤夹闭术于1937年由美国Dandy首次完成，1951年日本Shimizu成功夹闭1例颅内动脉瘤，1973年杜子威及周岱完成了我国首例颅内动脉瘤夹闭术。随着神经影像技术的飞速发展，颅内动脉瘤的发现率日趋增加[1]，颅内动脉瘤的手术技巧不断提高，围手术期处理理念也有了很大变化。
1. 诊断技术
数字减影血管造影术（DSA）仍是诊断颅内动脉瘤的标准。但目前，CT血管成像（CTA）在颅内动脉瘤术前诊断、术后评估中得到越来越广泛地应用[2]。CTA可以有效地显示动脉瘤的大小、载瘤动脉的狭窄及血管的痉挛，同时可了解颅内出血、动脉瘤血栓、颅底与血管的关系、颅内压力及脑组织受损情况等。CTA作为一种无创技术大有取代DSA之势，并可作为动脉瘤初筛及术后评估的首选手段。CTA诊断准确率高于二维DSA，但是尚达不到三维DSA的水平。Massachusetts总医院采用3D-CTA替代DSA作为诊断颅内动脉瘤首选方法，对223例疑似动脉瘤患者进行了3D-CTA检查，其诊断准确率为100%，并认为3D-CTA是一种有效的颅内动脉瘤诊断方法。
2. 手术时机
颅内动脉瘤破裂后手术时机曾聚焦于应该早期（出血后3d内）手术还是延期（出血10～14d之后）手术。早期手术的优点是可以防止再出血；延期手术的优点是出血后病情稳定，脑肿胀减轻，手术难度及风险均较小，手术病死率较低，但再出血的概率增加。传统观点还认为，颅内动脉瘤破裂后的第4天至2周内处于脑血管痉挛期，手术可加重脑血管的痉挛而造成不良后果，该时期属于手术禁忌期。但为数不少的患者在2周的等待期之内，因为动脉瘤再出血而预后不良。
近年来，显微手术技术不断提高，手术对脑血管的骚扰极大减少，术中脑血管局部药物解痉、清除血性脑脊液减少脑血管痉挛的发展等，均使痉挛期的手术禁区屡屡突破。如今动脉瘤破裂后早期手术已成为共识，在既往的血管痉挛期，如DSA检查未见严重的血管痉挛，手术仍能取得良好效果[3]。尤其对Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级的动脉瘤，一经确诊，应立即进行手术，无需受时间的限制，这样可大大减少等待手术期间的病死率。
对于未破裂动脉瘤，大多认为直径＜5mm的动脉瘤建议保守观察，而对直径＞10mm者，因破裂出血风险较高，应采取积极治疗。
3. 锁孔微创手术
颅内动脉瘤夹闭术是颅内手术中有一定难度的术式，Yasargil提出的翼点入路显微手术，一直以来都是颅内动脉瘤手术的一种标准方法。但经典的翼点手术入路，从头皮切口、手术骨窗、硬膜切口、侧裂打开范围至手术有效操作空间依次减小，存在着无效的组织结构暴露和破坏。大范围的脑组织暴露有利于术中按需改变手术入路，增加从不同方向进行手术操作的自由度，以及对病灶区高光亮度的大范围观察。但如今对病灶可进行精确的术前定位，有效设计手术入路；熟练的显微手术技术下，对深部病灶可进行大范围的轴向操作；电磁锁控制的手术显微镜可对病灶随时进行不同方向的按需观察，使以上大范围脑组织暴露的理由不再存在。翼点入路手术切口已从最初的20cm左右的长度，逐步经各种改良，其切口缩短至约4cm左右[3-4]。伴随着切口长度的缩短，手术骨窗也日益微小化，其演变体现了现代神经外科的微创化过程。
锁孔入路手术的概念由Wilson于1971年首先提出，认为锁孔可以满足显微神经外科手术的要求，倡导改进传统的开颅手术方法，进一步发挥显微神经外科的优越性。1991年Fukushima首次采用3cm直径的骨窗，经纵裂锁孔入路夹闭前交通动脉动脉瘤；1999年德国美因兹大学Perneczky有关锁孔神经外科手术概念专著的出版，标志着该项技术已走向成熟。锁孔显微手术的宗旨在于根据个体解剖及病灶特点设计手术入路，充分利用有限的空间，去除不必要的结构暴露或破坏，凭借精湛的显微手术基本功，以最小的创伤取得最好的手术疗效。
锁孔入路适合于动脉瘤破裂的各个时期，无需去骨瓣减压者均可采用。锁孔手术适合于绝大多数动脉瘤急性期手术及多发动脉瘤、巨大动脉瘤、床突上段动脉瘤、后循环动脉动脉瘤夹闭术[3-6]。在对基底动脉较大的动脉瘤实施手术时，为了在狭小的深部间隙中随时调整入路方向，大骨瓣开颅手术更为适合。
4. 动脉瘤旁路搭桥手术
尽管搭桥术在治疗脑缺血方面因种种原因不尽人意，但在颅内动脉瘤治疗中得到了较快发展。对于难以夹闭及介入治疗的复杂动脉瘤，采用颅内-外动脉搭桥术重建脑侧支循环联合闭塞载瘤动脉或动脉瘤孤立术，是一种有效选择[7]。
移植血管和搭桥方式的选择：根据搭桥血管提供的血流量多少可分为低流量、中流量和高流量搭桥。正常大脑中动脉(MCA)平均血流量为120ml/min，颈内动脉（ICA）为330ml/min；低流量搭桥可获得侧支循环血流量20～40ml/min，包括单支颞浅动脉（STA）-MCA、脑膜中动脉（MMA）-MCA的端侧吻合、枕动脉（OA）-小脑后下动脉（PICA）端侧吻合等，适用于MCA M2段、PICA等部位动脉瘤；中流量搭桥可获得侧支循环血流量40～100ml/min，包括双支STA-MCA、颈外动脉（ECA）-桡动脉-MCA等，适用于MCA Ml段、有部分代偿的ICA动脉瘤。高流量搭桥可获得侧支循环血流量＞100ml/min，ECA-大隐静脉-M2和M3段搭桥、ICA-大隐静脉-ICA、ECA-大隐静脉（桡动脉）-PCA的吻合等，适用于代偿差的ICA和PICA动脉瘤。
MCA M2段后支常选择作为受体血管，此处穿支血管少，且供血范围主要为颞叶、颞枕部和角回等部位，对于缺血有较好的耐受性。STA-MCA搭桥通常用于术前球囊闭塞试验，提示颅内供血动脉临时闭塞后有轻度血流动力学障碍者；对有显著血流动力学障碍者，需用桡动脉或大隐静脉进行高流量搭桥。
5. 术中监测
随着影像与治疗一体化手术室的建立，使术中DSA获得实时的影像学评估成为可能。但术中DSA尚未普及，并存在有创、复杂、耗时、昂贵的缺陷。简单、便捷的术中监测方法也因此得到快速发展。
Raabe等于2003年首次报道术中吲哚菁绿荧光造影（indocyanine green fluorescence angiography，ICGA）应用于颅内动脉瘤、颅内及脊髓硬脑膜动静脉瘘手术。ICGA是以吲哚菁绿为荧光造影剂，显影血管表面需避免动脉瘤夹、血液、脑组织等遮掩。静脉ICGA造影可以对瘤颈夹闭是否完全、载瘤动脉以及穿支血管是否通畅进行评估[8-9]，对微小穿支血管通畅性评估准确性可达89.1%～92.3%。新型的手术显微镜均配备了术中荧光显像的功能模块，可在数分钟内完成脑血管的荧光造影检查。
1979年Nomes等首先报道了在颅内动脉瘤及颅内动静脉畸形手术中应用脉冲多普勒超声。经过不断地改进，目前发展出术中微血管多普勒，能分别探测动脉瘤、载瘤动脉、穿支血管的血流速度，评价动脉血管有无痉挛、狭窄或闭塞以及动脉瘤是否完全夹闭等[9]。
术中电生理监测是一种无创性术中监测手段，已应用于神经外科手术近30年，主要包括体感诱发电位、运动诱发电位和脑电图。体感诱发电位监测可反映大脑中动脉及大脑前动脉区域的血流变化，运动诱发电位可监测锥体束功能，主要针对一些深部的穿支血管，如豆纹动脉及脉络膜前动脉所支配的皮质下区域的血流情况，可有效防止不可逆性锥体束损伤，可弥补多普勒超声及ICGA观察远端血流代偿情况的不足。康德智等[10]于2012年提出了体感诱发电位耐受比（ischemia tolerance ratios of sensoryevoked potentials,ITR）的概念，其计算方法为“体感诱发电位达到预警值至血流恢复的时间/载瘤动脉阻断至体感诱发电位达预警值的时间”。术中将ITR控制在＜50%，可有效预防术后缺血性卒中的发生。
神经内镜目前主要还是用于在显微手术时进行观察，在手术显微镜盲区了解动脉瘤夹闭是否完全、载瘤血管是否通畅等，可减少对脑组织的牵拉。
6. 动脉瘤夹闭器械的改进
动脉瘤夹的持夹器已由原有的双翼型改进为单杆型，大大减少了器械对手术野的阻挡，而且杆状持夹器还通常设计为360°可旋转，或头端可塑形弯曲，以适应不同指向的瘤体及瘤颈，使动脉瘤夹闭时操作角度更为柔顺，其动脉瘤破裂概率也有所降低。
动脉瘤夹也日趋形式多样，枪形夹可改善动脉瘤夹本身对前端的视野阻挡；跨血管夹可用于载瘤血管的塑形；微型夹可用于微小动脉瘤夹闭及少许动脉瘤残留时的补充夹闭；加强夹可用于动脉瘤夹远端夹闭力的加强，减少对较大动脉瘤夹闭不全的可能；内撑型夹可进一步减少手术器械对视野显露的影响。
7. 术后复查及随访
尽管动脉瘤手术夹闭完全率很高，可高达95%～99%，但术后仍需进行DSA检查进行确认，防止夹闭不全的出现，并进行相应处理。颅内动脉瘤术后5年约有8%的患者会产生新发动脉瘤，术后常规进行随访并及时进行处理非常必要。
参考文献
1. Rinkel GJ. Natural history, epidemiology and screening of unruptured intracranial aneurysms［J］. J Neuroradiol, 2008, 35（2）: 99-103.
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3. Lan Q, Gong Z, Kang D, et al. Microsugical experience with keyhole operations on intracranial aneurysms［J］. Surg Neurol, 2006, 66（Suppl 1）: S2-9.
4. Caplan JM, Papadimitriou K, Yang W, et al. The minipterional craniotomy for anterior circulation aneurysms: initial experience with 72 patients［J］. Neurosurgery, 2014, 10（Suppl 2）: 200-206; discussion 206-207.
5. van Lindert E, Perneczky A, Fries G, et al. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique［J］. Surg Neurol, 1998, 49（5）:481-489.
6. 兰青，朱卿，麻育源，锁孔手术入路在后循环动脉瘤夹闭术中的初步应用［J］. 中华医学杂志，2010, 90（15）: 1028-1031.
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8. Caplan JM, Sankey E, Yang W, et al. Impact of indocyanine green videoangiography on rate of clip adjustments following intraoperative angiography［J］. Neurosurgery, 2014, 75（4）: 437-443; disucssion 444.
9. Fischer G, Stadie A, Oertel JM.Near-nfrared indocyanine green videoangiography versus microvascular Doppler sonography in aneurysm surgery［J］. Acta Neurochir(Wien), 2010, 152（9）: 1519-1525.
10. Kang D, Yao P, Wu Z, et al. Ischemia changes and tolerance ratio of evoked potential monitoring in intracranial aneurysm surgery［J］. Clin Neurol Neurosurg,2013, 115（5）: 552-556.
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